Заведующая отделением пульмонологии КГБУЗ Краевая Клиническая Больница, город Барнаул,
Доцент кафедры факультетской терапии и гериатрии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет»,
Главный внештатный специалист-пульмонолог Министерства Здравоохранения Алтайского края,
Кандидат медицинских наук,
Врач высшей квалификационной категории
Клинический опыт применения Зевтеры при тяжелой внебольничной пневмонии
Город Барнаул
Петрова Дина Владимировна
Структура возбудителей внебольничной пневмонии c учетом тяжести заболевания
Частота выявления, % | |||
Возбудитель | Амбулаторно | Стационар | ОРИТ |
Streptococcus pneumoniae | 38 | 27 | 28 |
Mycoplasma pneumoniae | 8 | 5 | 2 |
Haemophilus influenzae | 13 | 6 | 7 |
Chlamydia pneumoniae | 21 | 11 | 4 |
Staphylococcus aureus | 1,5 | 3 | 9 |
Enterobacterales | 0 | 4 | 9 |
Pseudomonas aeruginosa | 1 | 3 | 4 |
Legionella pneumophila | 0 | 5 | 12 |
Coxiella burnetii | 1 | 4 | 7 |
Респираторные вирусы | 17 | 12 | 3 |
Не установлен | 50 | 41 | 45 |
ИСТОРИЯ ОДНОГО ПАЦИЕНТА
Пациент
68 лет
Анамнез жизни
Женщина, 68 лет. ИМТ 30,6 кг/м2.
Социальный статус – медицинский регистратор.
Вредные привычки - отсутствуют.
Туберкулез, COVID-19, ВИЧ, гепатиты в анамнезе отсутствуют. Перенесла внебольничную пневмонию 7 лет назад.
Сопутствующие заболевания: ИБС: МКШ ЛВГА-ПНА, АКШ - ПКА, ВТК (2025г.). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая, риск ССО4. Пароксизмальная частая наджелудочковая экстрасистолия. ХСНсФВ, 1 стадии, 2 ФК по NYHA.
Жалобы
малопродуктивный кашель со светлой мокротой; повышение температуры тела до фебрильных цифр; одышка при минимальной нагрузке.
Анамнез заболевания: 4 месяца назад выполнено АКШ, после отметила появление одышки при умеренных нагрузках. 5 дней назад появился кашель и повышение температуры тела до 38ºС. Самостоятельно принимала симптоматическую терапию, без эффекта. Обратилась к терапевту для осмотра, проведена РГ ОГК, выявлена инфильтрация в нижней доле левого легкого, в связи с чем госпитализирована в пульмонологическое отделение КГБУЗ Краевая Клиническая Больница г. Барнаул.
Физическое обследование при поступлении
Состояние тяжелое. Уровень сознания по шкале Глазго: 15 баллов.
Термометрия: 38,8 °С, ЧСС-130 в мин., АД-110/60 мм. рт. ст., ЧДД-36 в мин., SpО2-92% на 10 л/мин О2, без О2-78%.
Кожные покровы бледные. Пастозность нижних конечностей.
Аускультативно в легких дыхание резко ослабленное слева, слева во всех точках аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы, справа - только в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Лабораторные данные
ПЦР на грипп, COVID-19- отрицательно
ОАК: Гемоглобин-116г/л, Лейкоциты - 9,1 10^9л, Лимфоциты - 1,7*10^9л, Тромбоциты-285*10^9л.
Коагулограмма: АЧТВ - 24,2с, ПВ-12,3с, D-димер-3514 нг/мл, Антитромбин-88,6 %, МНО-1,03, ПТИ-86,2%, Фибриноген - 6,6 г/л.
Биохимия крови: АЛТ-15 Ед/л, Альбумин-30 г/л, АСТ-36 Ед/л, Билирубин общий-6,9 мкмоль/л, прямой-2,9 мкмоль/л, Глюкоза-4,5 ммоль/л, Креатинин-60,6 ммоль/л, Мочевина-10,8ммоль/л, Общий белок-60 г/л.
КЩР: рН–7,42, РО2- 71 мм.рт.ст., РСО2- 29 мм.рт.ст, Lac – 2,6 мМоль/л
СРБ-133,1мг/л, ПКТ 2,68 нг\мл
Посевы мокроты и крови – рост не выявлен.
КТ ОГК
В паренхиме обоих легких, преимущественно в нижних долях, определяются зоны консолидации. В плевральных полостях определяется свободная жидкость толщиной справа 17мм и слева 42 мм.
Диагностирована
Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение. SMART-COP - 5 балла. ОДН. Двусторонний гидроторакс.
SMART-COP
Значение показателя | Баллы | |
S | Систолическое АД < 90 мм рт. ст | 2 |
M | Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК | 1 |
A | Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл | 1 |
R | ЧДД > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет | 1 |
T | ЧСС > 125/мин | 1 |
C | Нарушение сознания | 1 |
O | Оксигенация: PaO2 <70 мм рт. ст. или SpO2 < 94% или PaO2/FiO2 <333 в возрасте < 50 лет PaO2 <60 мм рт. ст. или SpO2 < 90% или PaO2/FiO2 <250 в возрасте > 50 лет | 2 |
P | pH артериальной крови < 7,35 | 2 |
Баллы | Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах |
0-2 | Низкий риск |
3-4 | Средний риск |
5-6 | Высокий риск |
≥7 | Очень высокий риск |
ВЫБОР ТЕРАПИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Группа | Препараты выбора | Альтернатива |
Тяжелая ВП у пациентов без без дополнительных факторов риска | Амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролина фосамил или цефтобипрол медокарил + азитромицин или кларитромицин | Амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролина фосамил или цефтобипрол медокарил + моксифлоксацин или левофлоксацин |
Пациенты с факторами риска инфицирования пенициллинорезистентным Streptococcus pneumoniae* | Цефтаролина фосамил или цефтобипрол медокарил или цефотаксим или цефтриаксон + азитромицин или кларитромицин | Цефтаролина фосамил или цефтобипрол медокарил или цефотаксим или цефтриаксон + моксифлоксацин или левофлоксацин |
* проживание/ недавнее посещение регионов с высокой частотой ПРП; возраст > 65 лет; терапия β-лактамами < 3 мес.; хронические сопутствующие заболевания (СД, ХСН, ХОБЛ и др.); алкоголизм; иммунодефицит/иммуносупрессивная терапия; тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ТЕРАПИИ
Схема терапии
500 мг 3 раза в сутки внутривенно капельно
- 12 суток
Назначенное лечение
|
|
1 сутки
Температура тела 38,8 С.
ЧСС-130/мин., АД-110/60 мм.рт.ст., ЧДД-36/мин., SpО2-92% на 10 л/мин О2, без О2-78%.
Аускультативно в легких дыхание резко ослабленное слева, слева во всех точках аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы, справа - только в нижних отделах.
Лейкоциты - 9,1 10^9л,
Фибриноген - 2,4 г/л, СРБ - 133,1мг/л, ПКТ - 2,68 нг/мл
3 сутки
Через 72 часа Переведена из ОРИТ.
Нормализовалась температура тела.
ЧДД-18/мин, SpО2-91% на атмосферном воздухе, ЧСС-74/мин, АД-110/70 мм рт.ст.
Аускультативно в легких крепитация слева, справа хрипы не выслушиваются
Лейкоциты - 8,5 10^9л, фибриноген - 4,7 г/л,
СРБ -76 мг/мл, ПКТ - 1,28 нг/мл
12 сутки
Температура тела 36,6 С.
ЧДД – 16/мин, SpО2 - 96% на атмосферном воздухе, ЧСС – 68/мин,
АД - 115/70 мм рт.ст.
Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
По КТ ОГК отмечается выраженная положительная динамика.
Лейкоциты - 7,2 10^9л, фибриноген - 2,4 г/л, СРБ -16 мг/мл, ПКТ - 0,062 нг/мл
17 сутки
Достигнуто стойкое клинико-лабораторно-рентгенологическое улучшение.
Выписка
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вывод 1
Своевременная оценка степени тяжести внебольничной пневмонии и принятие решения о маршрутизации пациента в кратчайшие сроки от момента госпитализации улучшает прогноз пациентов.
Вывод 2
У пациентки с тяжелой внебольничной пневмонией (SMART-COP - 5 баллов) выявлены факторы инфицирования пенициллинорезистентным пневмококком, включая наличие сопутствующей хронической патологии и возраст старше 65 лет.
Вывод 3
Эмпирическое лечение цефтобипролом медокарилом в составе комбинированной терапии у пациентки с тяжелой внебольничной пневмонией и факторами риска инфицирования пенициллинорезистентным пневмококком продемонстрировало клиническую эффективность.