врач-клинический фармаколог
Внебольничная пневмония новые возможности
Город Ханты-Мансийск
Богордаев Виталий Михайлович
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ: ВОЗБУДИТЕЛИ
Заболевание/фактор риска | Вероятные возбудители |
ХОБЛ/курение | H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) |
Декомпенсированный СД | S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии |
Эпидемия гриппа | Вирусы гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae |
Алкоголизм | S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) |
Подтвержденная или предполагаемая аспирация | Энтеробактерии, анаэробы |
Бронхоэктазы, муковисцидоз | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |
Использование внутривенных наркотиков | S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae |
Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного ухода | S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы |
Вспышка в организованном коллективе | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа |
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент
38 лет
Анамнез жизни
Мужчина, 38 лет
Житель г. Ханты-Мансийска
Аллергологический анамнез – не отягощен
Анамнез жизни – ранее слесарь, на момент госпитализации не работает
Вредные привычки – регулярное употребление алкоголя
Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, постоянной терапии не получает
Анамнез заболевания
В течение последних двух дней повышение температуры тела максимально до 38,6 С, сухой кашель. Утром почувствовал одышку, учащенное сердцебиение, боль в боку слева, усиливающуюся при кашле, жена вызвала СМП. При снятии ЭКГ бригадой СМП впервые выявленный пароксизм ФП. Госпитализирован.
Две недели назад проходил лечение в наркологической клинике в связи с длительным злоупотреблением алкоголем, проводилась инфузионная терапия, был установлен венозный катетер
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
КТ ОГК
Инфильтративные изменения по типу консолидации с воздушной бронхограммой в левом легком
Физическое обследование
Температура тела 38,1 С, АД 154/88 мм.рт.ст., ЧДД 19/мин, SpO2 93%, ЧСС 110/мин, ритм нерегулярный, влажные хрипы в нижних отделах левого легкого, иктеричность склер
Лабораторные данные
КАК: Гемоглобин 108 г/л, Лейкоциты 11,2 10^9, Тромбоциты 152 10^9
СРБ: 122 мг/л, ПКТ: 0,74 нг/мл
Креатинин: 67 ммоль/л, Мочевина: 5,3 ммоль/л
АЛТ: 64 ЕД/л, АСТ: 97 ЕД/л, Общий билирубин 42 мкмоль/л, Общий белок: 61 г/л, Глюкоза 7,2 ммоль/л
ДИАГНОСТИРОВАНА
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ЛЕВОСТОРОНЯЯ ПОЛИСЕГМЕНТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ, НЕТЯЖЕЛАЯ, С ФАКТОРАМИ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ РЕДКИМИ И/ИЛИ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ
ВЫБОР ТЕРАПИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернатива |
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний¹, не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска² | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы | Ампициллин** в/в, в/м | РХ (левофлоксацин**, |
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями¹ и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска² | S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacterales, Респираторные вирусы | Амоксициллин+клавулановая кислота** в/в, в/м |
выбор терапии
ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней
Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA
Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA или P. aeruginosa.
Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ТЕРАПИИ
Схема терапии
1 сутки:
ЗЕВТЕРА 500 мг 3 р/сут Внутривенно капельно
3 сутки: Оценка через 72 часа – эмпирическая терапия эффективна!
8 сутки: Выписка
1 сутки
Лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральная боль
Температура тела 38,1 С, АД 154/88 мм.рт.ст., ЧДД 19/мин, SpO2 93%, ЧСС 110/мин, ритм нерегулярный, влажные хрипы в нижних отделах левого легкого
Лейкоциты 11,2 10^9,
СРБ: 122 мг/л, ПКТ: 0,74 нг/мл
3 сутки
Субфебритет, уменьшение одышки и кашля
Температура тела 37,2 С, АД 138/74 мм.рт.ст., ЧДД 16/мин, SpO2 95%, ЧСС 84/мин, ритм регулярный (проведена кардиоверсия), уменьшение хрипов в нижних отделах левого легкого
Лейкоциты 8,3 10^9,
СРБ: 56 мг/л, ПКТ: 0,24 нг/мл
8 сутки
Разрешение симптомов
Температура тела 36,8 С, АД 124/72 мм.рт.ст., ЧДД 16/мин, SpO2 96%, ЧСС 74/мин, ритм регулярный, единичные влажные хрипы в нижних отделах левого легкого
Лейкоциты 6,8 10^9,
СРБ: 15 мг/л, ПКТ: 0,16 нг/мл
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вывод 1
Цефтобипрол - эффективный бактерицидный антибиотик для эмпирического лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией с факторами риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями
Вывод 2
Является цефалоспорином V поколения с высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая пневмококк (включая пенициллинрезистентные), золотистый стафилококк (включая MRSA) и синегнойную палочку – значимых возбудителей внебольничной пневмонии, в особенности среди коморбидных пациентов