Внебольничная пневмония у коморбидного пациента – как выбрать правильный антибиотик?

Город Курск

Шабанов Евгений Александрович

Кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист пульмонолог Министерства здравоохранения Курской области, заведующий пульмонологическим отделением БМУ «Курская областная клиническая больница»

Портреты современных пациентов с пневмонией в условиях стационара – эпоха коморбидности

Проведено одномоментное исследование 114 историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией пульмонологических отделений Курской области.
Проанализированы данные анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
Коморбидность оценивали с помощью индекса Чарлсона, с учетом которого пациенты были разделены на две группы: с умеренным (≤2 баллов) и высоким уровнем коморбидности (≥3 баллов).
Среди пациентов с высокой коморбидностью преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, ФП, ХСН).
В общей структуре коморбидности первое место по распространенности занимала патология сердечно-сосудистой системы (72,3%), чаще встречались АГ (32,2%) и ХСН (20,3%), второе – анемия (12%), третье – СД 2 типа (11,1%)

ФАКТОРЫ РИСКА НАЛИЧИЯ ПЕНИЦИЛЛИНОРЕЗИСТЕНТНОГО Streptococcus pneumoniae

прием антибиотиков в предшествующие 3 мес., в том числе на догоспитальном этапе или предшествующем этапе госпитализации
наличие в семье детей, посещающих дошкольные учреждения
хронические сопутствующие заболевания (коморбидность!)
возраст >65 лет
алкоголизм
иммунодефицит или иммуносупрессивная терапия
проживание/ недавнее посещение регионов с высокой частотой ПРП

ИСТОРИЯ ОДНОГО ПАЦИЕНТА

Пациент

69 лет

Анамнез жизни

Хронические заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ неизвестных сроков давности); Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая, риск ССО 4; Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c < 7,5%.

От пневмококка и гриппа не привит.

Анамнез заболевания

Заболел остро 10 дней назад, когда отметил повышение температуры до 39ºС, наросла слабость, появился редкий малопродуктивный кашель, одышка. Данные жалобы связывает с переохлаждением (чистил снег на улице).

Самостоятельно принимал азитромицин 500 мг 5 дней, без эффекта. Обратился в ЛПУ для осмотра.

Критерии постановки диагноза в соответствии с ФКР «Внебольничная пневмония»

КТ органов грудной клетки

Паренхима нижней доли левого легкого субтотально уплотнена по типу матового стекла с переходом в субплевральных отделах в консолидацию.

ОАК Нв 111 г/л; эр. 3,7; гематокрит 36%, тромбоциты 214; лейк. 16,9; п/я 17 %; с/я 59%; л/ф 14%; мон. 2%; СОЭ 40 мм/ч. СРБ 97 мг/л; ПКТ 7,4 нг/мл

ФБС – слизисто-гнойный эндобронхит, без обструкции.

УЗИ вен н/конечностей с обеих сторон глубокие вены без признаков тромбоза.

ЭХО-КГ ФВ ЛЖ 47%; зон нарушения сократимости не выявлено, СрДЛА 49,1 мм рт. ст.; свободной жидкости в полости перикарда не определяется.

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ТЕРАПИИ

Схема терапии

цефтобипрол медокарил 500 мг — каждые 8ч в виде 60-минутных в/в инфузий.

Группа

Препараты выбора

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска¹

Амоксициллин+клавулановая кислота в/в, в/м ИЛИ
Ампициллин+сульбактам, в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ Цефтаролина фосамил в/в ИЛИ
Цефтобипрол медокарил² в/в ИЛИ Эртапенем в/в, в/м

1 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

2 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA или P. aeruginosa.

Динамика состояния

1 сутки: положительный экспресс-тест на Streptococcus pneumoniae

ОАК лейк. 6,5; п/я 17 %; с/я 59%;

СРБ 97 мг/л;

ПКТ 0,6 нг/мл

2 сутки: нормализация температуры тела
5 сутки: регресс одышки
10 сутки: положительная динамика инфильтративных изменений

ОАК лейк. 6,5; п/я 2 %; с/я 65%;

СРБ 12 мг/л;

ПКТ 0,05 нг/мл

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вывод 1

Своевременная оценка факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителей позволяет определить стратегию стартовой антибактериальной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией.

Вывод 2

Назначение цефтобипрола медокарила (Зевтера®), цефалоспорина V поколения, в качестве стартовой терапии пациенту с пневмококковой пневмонией, факторами риска ПРП и неэффективностью амбулаторной терапии позволило достичь клинико-лабораторного улучшения.

Вывод 3

Выбор адекватной стартовой антибактериальной терапии является ключевым фактором, определяющим прогноз.